高知市卸団地のメガネ店 アイユート[銀座WASINフレンドショップ]

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弱視治療用眼鏡の保険適用について
hokentekiyo

お子様のメガネとはいえ、治療用眼鏡になりますとフレームの丈夫さはもとより、レンズも薄型や特殊なものを使う必要が出てくることがあります。そのため、高額になってしまうケースもあります。また、度数の変更も頻繁に(とはいっても1・2カ月でということはまれですが)なってくることがあります。
できるかぎり御負担の少なくなるようにと平成18年より、弱視・斜視・先天性白内障の治療用眼鏡に対する保険適用がはじまりました。

【弱視治療用眼鏡の保険適用制度について】

1. どのようなメガネが対象になりますか?

子供のメガネと言っても全てが対象になるわけではありません。
弱視と診断されて、その治療のためのメガネが対象になります。
弱度の近視などは該当しません。

■ 「弱視治療用にメガネが必要である」と眼科医の診断・証明があり9歳未満であること。
※ 9歳以上であったり弱視治療用とならない場合(例:裸眼視力は0.1だがメガネをかけると視力1.0)は対象外です。また健康保険に未加入のかたも対象外となります。

2. どこに申請をすればよいですか?

加盟している保険団体(健保組合、社保、国保、共済組合など)健康保険証に記載がありますのでご確認ください。わからない場合は、お住まいの社会保険事務所か、各市町村健康保険窓口にお問い合わせください。

3. どの位の補助が受けられますか?

(以下厚生労働省の通達により)

メガネ購入の場合は
上限:36,700円×1.03=37,801円

保険適用により
37,801円×0.7(3割負担)=26460円

購入されたメガネ代金の約7割の補助が受けられます。(患者は3割負担と同じ)
※ 2割負担の方は8割となります。また3歳未満の場合は自治体により乳幼児医療の適用が受けられることがありますので注意されてください。

ただし、購入されたメガネに対してですので
例1)20,000円のメガネですと  20,000円×0.7=14,000円
例2)50,000円のメガネですと  37,801円×0.7=26,460円(50,000円は上限額を超えていますので、37,801円が支給対象となります)

4. 補助は何回まで受けられますか?

基準は、3歳未満は購入後1年以上毎に1回、3歳以上9歳未満で購入後2年以上で1回となっています。

【保険申請の手順】

では、どのような手順で保険申請を行うのか簡単にご説明いたします。

1. 医師による証明書

療養費の支給を受けるためには、医師に「このメガネが、疾患の治療のために必要である」ということを証明してもらう必要があります。

手順1

2. 保険適用申請の希望を保険者に伝える

御家族が被保険者となっている団体の窓口(社会保険の方は社会保険事務所・国民健康保険の方はお住まいの各市町村役場の健康保険課・その他所属されている健康保険組合)にて「申請用紙」を受け取ってください。(様式はそれぞれ異なっている場合があります)

手順2

※保険申請の際、その場で記入することも出来ます。また、主治医の署名や医療機関の印などが必要なケースがあるようです。事前に保険者にご確認下さい。

3. メガネを作製する

眼科医でメガネを作製している訳ではありませんので、眼鏡店にて購入となります。
眼科医にて発行された眼鏡処方箋と治療用眼鏡作製指示書を眼鏡店に提出してください。
メガネができましたら一度眼鏡店に購入金額をお支払い頂きます。(眼鏡店では直接保険は取り扱えないものですので・・・)

この時に必ず、

手順3

(要注意!)
「領収書」を受け取る際に必ず、但し書きのところに「治療用眼鏡」と書いてもらいましょう!

特に指定はないと思いますが大事なお子様の目の治療用ですので、できるだけ信頼できる眼鏡店を選ばれることをお勧めいたします。
また、眼鏡店により破損や度数変更時の補償内容が異なりますので事前にお確かめください。

4. 保険の申請をする

今までのところで出てきた1.「治療用眼鏡作製指示書」 2.「申請用紙」 3.「領収書」を健康保険窓口へご提出ください。
基本的には振り込みとなりますので、振込先口座番号・印鑑をご用意ください。

5. 乳児医療について

治療用眼鏡・コンタクトレンズに保険が適用された場合、7割もしくは8割(年齢・保険者による)が療養費として支給されますが、お住まいの自治体の乳幼児医療が適用され、医療費が無料とされる対象の年齢のお子様である場合には、自己負担した3割(もしくは2割)が各自治体から支給されます。これにより、購入した眼鏡が支給上限額を超えなかった場合には、全額が保険負担されるということになり、私たちの自己負担は0となります。(支給上限額を超えた分については自己負担となります。)

乳幼児医療の医療費無料となる対象年齢、またその申請方法は各自治体によって異なりますが、治療用眼鏡・コンタクトレンズについては保険者からの「支払い通知」の提出を求められる場合がほとんどのようです。乳幼児医療助成の申請方法、必要書類などについては、保険が適用され、支払い通知が届いた後に、お住まいの自治体の母子保健課などにお問い合わせ下さい。また、保険申請の際に提出する領収書や眼鏡の作製指示書などは、必ずコピーを手元に置いておくようにしましょう!